Как лечить пациента с АГ?

Загальні питання
Vitaliy
Повідомлень: 34
З нами з: 27 грудня 2009, 15:06

Как лечить пациента с АГ?

Повідомлення Vitaliy » 20 листопада 2011, 20:33

По просьбе знакомого врача «из глубинки», не имеющего постоянного доступа к интернету, размещаю информацию о пациенте с АГ для совместного выбора дальнейшей тактики лечения.
**********
Пациент С., 52 лет, врач-стоматолог, рост 164 см, вес 90 кг. Болеет сахарным диабетом в течение 12 лет. В качестве сахароснижающих средств принимает лантус 16 ед. в сутки, эпайдру до 8 ед. за сутки. Последние 4 года явления диабетической нефропатии с САГ. Выраженный нефротический синдром. Цифры АД 200-220-240/120 мм.рт.ст.
Постоянно принимал фозиноприл 20 мг в сутки в 2 приема, теветен 600 мг в сутки, физиотенс 0,8 в сутки, торасемид 10 мг в сутки, урегит 2 табл. (100 мг) в сутки. На фоне приема препаратов отмечено снижение цифр АД до 140/90 – 160/90, уменьшение отеков нижних конечностей, увеличение количества мочи до 1,5 л в сутки. Но эффект кратковременный.
В связи с этим отменена прежняя гипотензивная терапия и назначено: микардис 160 мг в сутки, азомекс 5 мг в сутки, физиотенс 0,8 мг в сутки. На фоне приема перечисленных препаратов отмечалось улучшение самочувствия, цифры А/Д снизились до 140/90 – 160/90, однако стали нарастать отеки нижних конечностей.
Из-за этого схема гипотензивной терапии изменена на следующую: микардис 160 мг, кориол 25 мг в 2 приема, расилез 300 мг в сутки в 2 приема, физиотенс 0,8 мг в сутки. Удалось достигнуть снижения АД до 160-140/100/90. Но вновь появились отеки голеней. Для уменьшения отеков назначен троксевазин по 2 капсулы (0,6 г) внутрь. Отеки уменьшились, но появились боли в эпигастральной области, из-за чего троксевазин был отменен. Вновь возобновился отечный синдром, стали нарастать цифры АД, появились частые кризы с повышением АД до 240/120 – 260/140, купируются приемом физиотенса. Периодически при нарастании отечного синдрома больной принимает дипиридамол 300 мг в сутки, в/в капельно: пентоксифиллин, лазикс, эуфиллин 2,4% 10,0, трифас. Эффект кратковременный.
В настоящий момент креатинин крови 400 мкмоль/л. В общем анализе крови Эритроциты 2,3х10в12, Гемоглобин 100 г/л, Лейкоциты 4,4х10в9, СОЭ 10. В общем анализе мочи протеинурия с уровнем белка от 1,6 до 3,3 г/л. Глюкоза крови 6-8 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин 7,8 ммоль/л. Общий белок - 65.
Продолжает принимать расилез 150х2 раза, кориол 12,5х2 раза, лозап 50х2 раза, физиотенс 0,4, ксипогамма 20 мг в сутки, хомвиотензин 1т. х 2 раза, при повышении АД дополнительно физиотенз 0,4-0,8 мг.
Пациент лечится в районном центре, консультирован в областной больнице эндокринологом и доцентом кафедры терапии, последний раз стационарное лечение 10 месяцев тому, тогда же УЗИ почек и сцинтиграфия почек без особенностей. Во время стационарного лечения цифры АД удавалось стабилизировать в пределах 160/100, но через 3-4 недели АД вновь поднималось до 180-200/100-120.
Возможности консультации в ведущих центрах страны ограничены.
Как лечить этого пациента дальше? Возможно, у кого-то были похожие ситуации?
zhasmin
Повідомлень: 36
З нами з: 15 березня 2010, 18:48
П.І.Б.: Sokolovanm
Місто: Kiev
Спеціалізація: cardiology

Re: Как лечить пациента с АГ?

Повідомлення zhasmin » 23 листопада 2011, 21:51

Можливо варто перевірити хворого ще раз на вторинну гіпертензію? Наскільки повною була консультація ендокринрлога? Чи перевіряли вміст у крові кортизолу, альдостерону, калію? Чи не схоже ожиріння хворого на ожиріння при хворобі Кушинга? Як досягалася стабілізація тиску в стаціонарі, можливо хворий нерегулярно приймає лікування після виписки зі стаціонару? Які покази на призначення хворому расилезу? Якщо можна, то уточніть це. А на даному етапі можна ще спробувати метаболічно нейтральний препарат ебрантил (блокатор альфа рецепторів) по 30-60 мг 2 рази на добу.
Vitaliy
Повідомлень: 34
З нами з: 27 грудня 2009, 15:06

Re: Как лечить пациента с АГ?

Повідомлення Vitaliy » 24 листопада 2011, 21:47

Не зовсім добре бути посередником між лікарем (спілкування по телефону) і форумом, але такі реалії…
Перше. Помилка в антропометричних даних. Зріст 166 см, вага 84 кг.
Друге. У виписці з ендокринологічного диспансеру величини кортизолу, альдостерону та калію не вказані. Відсутні і у виписці з Харкова. Сумнівно, щоб їх не визначали, скоріш за все не написали. Шкода.
Лікар запевняє, що у пацієнта немає ознак хвороби Кушинга.
Стабілізації АТ в денному стаціонарі досягти не вдалось. А от при суто стаціонарному лікуванні, коли мав місце палатний режим, АТ стабілізувався на 10 мг небілету. Після виписки (розширення режиму) АТ відразу зріс.
Расилез був призначений просто тому, що це новий препарат і лікар мав надію, що він може спрацювати саме у цього пацієнта.
І ще одна деталь. Пацієнт пробував голодувати протягом тижня (вживати лише воду). За місяць зменшилась вага десь на 5-7 кг, але під час голодування АТ поступово нормалізувався (пацієнт перестав приймати будь-які гіпотензивні), значно зменшилась доза інсуліну. Після повернення до звичайного режиму харчування знову піднявся АТ, ефект від гіпотензивних препаратів незадовільний.
Пацієнт після їжі погоджується, що треба обмежувати калорійність раціону, але коли з’являється відчуття голоду,то воно домінує над бажанням схуднути.
zhasmin
Повідомлень: 36
З нами з: 15 березня 2010, 18:48
П.І.Б.: Sokolovanm
Місто: Kiev
Спеціалізація: cardiology

Re: Как лечить пациента с АГ?

Повідомлення zhasmin » 27 листопада 2011, 11:50

Наскільки я зрозуміла, проблема ні в лікареві, ні в ліках, які не діють, а у бажанні самого пацієнта досягти нормального артеріального тиску.
Vitaliy
Повідомлень: 34
З нами з: 27 грудня 2009, 15:06

Re: Как лечить пациента с АГ?

Повідомлення Vitaliy » 27 листопада 2011, 21:31

Не лише в пацієнті, а й, як мені здається, у неможливості змінити стиль життя. Якщо стоматолог працює щоденно, іноді по дві зміни, то таке навантаження буде викликати дисрегуляцію нервової системи, що й приводить до зростання АТ. Але змінити стиль життя людина не в змозі, інакше доведеться відмовитись від роботи, яка його годує. І неможливо призначити заспокійливі або седативні, бо це може вплинути не лише на професійну увагу, а й на керування автомобілем.
Можливо, саме наступне твердження для даного пацієнта може бути вирішальним.
«Лозунгом пацієнта повинно стати: «Уникати стресових ситуацій». Стрес та хвилювання спричинюють стрімке підвищення АТ. Під час відпочинку АТ знижується самостійно, без впливу медикаментів. Бажано планувати короткі програми релаксації за будь-яких методик (медитація, молитва, фізкультура та ін.) кілька разів на день (4-6). Ефективність цього пункту рекомендації ще остаточно не доведена у багатоцентрових дослідженнях.» *)

Та це не завжди можливо в реальному житті. Тому доводиться призначати антигіпертензивні препарати та збільшувати їх дози. Але, якщо цього недостатньо?..
І я не знаю, що порадити в цій конкретній ситуації.
_____
*) Сіренко Ю.М., «Артеріальна гіпертензія та супутня патологія», Донецьк, 2010, стор. 55.

Повернутись до “Загальний форум”

Хто зараз онлайн

Зараз переглядають цей форум: 1 і 0 гість