Клиническая биохимия.

Маршалл В. Дж.

Распределение калия.

Калий является основным внутриклеточным катионом. В организме в свободной форме находится 90% калия, и поэтому он может свободно обмениваться, остальная часть связана в эритроцитах, костной ткани и головном мозге. Однако примерно только 2% от общего количества калия (50-60 ммоль) находится во внеклеточном компартменте, где его можно легко определять. Поэтому концентрация калия в плазме не является точным показателем статуса организма по калию. Вследствие высвобождения калия из тромбоцитов при свертывании крови, концентрация калия в сыворотке на 0,2-0,3 ммоль/л выше, чем в плазме, но эта разница не имеет практического значения.

Обеднение организма калием и гипокалиемия.

Обеднение организма калием происходит, когда его выведение превышает поступление. Калий содержится во многих продуктах питания (нормальное поступление с пищей калия 60-200 ммоль/сут), и, если не считать случаев лечебного голодания, неадекватное потребление редко бывает единственной причиной резкого снижения содержания калия. Однако увеличение потерь калия через кишечник или почки встречается часто. Патогенез достаточности калия нередко бывает связан с приемом лекарственных препаратов.

Гипокалиемия может быть следствием недостатка калия или его перераспределения из внеклеточного во внутриклеточное пространство.

Клинические проявления.

Даже сильная гипокалиемия может протекать бессимптомно. Если же симптомы проявляются, то связаны они, главным образом, с расстройством нейромышечной функции (табл 2-13) и выражаются в мышечной слабости,, запоре и паралитической непроходимости кишечника.

Лечение.

Хотя концентрация калия в плазме плохо отражает общее содержание калия в организме, ее снижение до 3,0 ммоль/л обычно означает дефицит калия порядка 300 ммоль. Однако, поскольку этот дефицит практически полностью относится к внутриклеточной среде, а вводимый калий попадает в первую очередь во внеклеточную жидкость, возмещение калия следует проводить с осторожностью, особенно, если используется внутривенное введение.

Следует иметь в виду, что без достаточных причин не должны превышаться следующие параметры дозировки калия: скорость введения 20 ммоль/ч, концентрация 40 ммоль/л при внутривенном введении, общая доза 140 ммоль/24 ч. Очень важно тщательно перемешивать предназначенную для инфузии жидкость. Во время лечения необходимо контролировать концентрацию калия в плазме. Если требуются необычайно большие количества калия и, особенно, если нарушена функция почек, полезен электрокардиографический контроль, поскольку при изменениях концентрации калия в плазме происходят характерные изменения ЭКГ.

История болезни.

У женщины, 67 лет, появилась сильная мышечная слабость. Она привыкла принимать слабительные средства в больших количествах, а недавно для лечения легкой формы сердечной недостаточности ей был прописан диуретик тиазид.

Лабораторные данные: сыворотка (калий 2,4 ммоль/л, бикарбонат 36 ммоль/л).

Комментарии.

У больной обнаружены сильнейшая гипокалиемия и высокая концентрация бикарбоната в сыворотке, указывающая на внеклеточный алкалоз.

Злоупотребление слабительными может вызвать значительные потери калия через кишечник. Тиазиды действуют, снижая реабсорбцию ионов хлора и, соответственно, ионов натрия в дистальной части восходящих сегментов петель Генле и в начальной части дистальных извитых канальцев. В результате увеличивается количество натрия, доставляемого и реабсорбируемого в дистальных канальцах. Подобным же образом, хотя и в меньшей степени, диуретики, действующие на уровне петель Генле, увеличивают экскрецию калия почками. Однако при использовании любого типа диуретиков концентрация калия в плазме имеет тенденцию к стабилизации, если только нет других причин гипокалиемии (как в данном случае).

Часто вместе с диуретиками назначают препараты калия. Широко применяются комбинированные препараты, но обычно они дороги и содержат менее 10 ммоль калия в одной таблетке. Гипокалиемия усиливает токсичность дигоксина, и в клинической практике это является важным обстоятельством, поскольку диуретики и дигоксин часто назначают одновременно. В общем, от дополнительного введения калия следует отказаться. В нем, по-видимому, нет необходимости, если концентрация калия в плазме не падает ниже 3,0 ммоль/л. Кроме того, оно потенциально опасно для пациентов с нарушениями функции почек, поскольку может привести к гиперкалиемии.

Избыток калия и гиперкалиемия.

Клинические проявления.

Гиперкалиемия может вызвать неожиданную гибель больного. Она снижает мембранный потенциал покоя, укорачивает сердечный потенциал действия и увеличивает скорость реполяризации. Первым признаком гиперкалиемии может быть остановка сердца с фибрилляцией желудочков. Поэтому в соответствующих обстоятельствах (например, при острой почечной недостаточности) необходимо быть внимательным из-за опасности развития гиперкалиемии и при необходимости обеспечить своевременное начало лечения. Фибрилляции желудочков предшествуют характерные изменения ЭКГ. Сначала заостряются зубцы Т, затем пропадают зубцы Р и, наконец, появляются аномальные комплексы QRS.

История болезни.

В лаборатории был проведен биохимический анализ крови амбулаторной больной, которая лечилась диуретиками. Концентрация калия в сыворотке оказалась равной 6,7 моль/л. Видимого гемолиза не было, а кровь была получена непосредственно перед анализом.

Комментарии.

Пациентку попросили принести все свои таблетки. Выяснилось, что сначала ей был прописан петлевой диуретик и препарат калия для лечения застойной сердечной недостаточности. Однако при дальнейших посещениях вместо калия был назначен спиронолактон – калийсберегающий диуретик, являющийся антагонистом альдостерона. Пациентка неправильно поняла назначения и продолжала принимать диуретик вместе с препаратом калия.

Через неделю после прекращения приема калия его концентрация в сыворотке нормализовалась.

Заключение.

Концентрация калия в плазме – малоинформативный показатель для оценки его общего содержания в организме. Обеднение организма калием не всегда связано с гипокалиемией, а причиной гипокалиемии не всегда бывает недостаток калия. То же относится к избытку калия и гиперкалиемии.

Гипокалиемия чаще всего развивается вследствие избыточных потерь калия через желудочно-кишечный тракт или почки и может усугубляться недостаточным поступлением калия в организм. Кроме того, она может быть следствием усиленного поглощения калия плазмы клетками. Гипокалиемия приводит к слабости скелетной и гладкой мускулатуры, нарушениям сократимости миокарда и снижению способности почек концентрировать мочу. Она усиливает токсичность дигоксина.

Гиперкалиемия чаще всего возникает из-за снижения почечной экскреции или выхода калия из клеток. Избыточного поступления калия следует избегать, поскольку оно бывает ятрогенным. Часто наблюдается ложная гиперкалиемия, вызванная утечкой калия из клеток in vitro. Опасность истинной гиперкалиемии в том, что она способна вызвать остановку сердца без всяких предварительных симптомов или клинических проявлений.”

Для нормального роста, развития и сохранения здоровья необходимо поступление в организм достаточного количества питательных веществ. Эти вещества включают белки, являющиеся источниками аминокислот, субстраты энергии (углеводы и жиры), неорганические соли, витамины и другие необходимые организму компоненты питания, такие как эссенциальные жирные кислоты. Суточная потребность в питательных веществах определяется многими факторами, в том числе полом, возрастом, уровнем физической активности и наличием различных заболеваний. Если потребности не удовлетворяются, то у человека возникает риск развития клинического синдрома дефицита того или иного питательного вещества.

Избыточный прием питательных веществ также может быть вреден для организма. Ожирение широко распространено в развитых странах и связано с приемом субстратов энергии в количествах, превышающих потребности организма. Существует множество доказательств взаимосвязи между некоторыми распространенными заболеваниями, такими, как ишемическая болезнь сердца, гипертензия и некоторые формы рака, и относительным избытком или недостаточностью одного или нескольких компонентов диеты.

Дефициты витаминов

Состояния, связанные с дефицитом витаминов, могут быть результатом:

– недостаточного приема (при нормальных потребностях);
– нарушения всасывания;
– нарушения метаболизма (если метаболизм необходим для осуществления витамином его функции);
– повышения потребности;
– увеличения потерь.

Водорастворимые витамины.

Витамин В1 (тиамин).

Тиамин пирофосфат является кофактором в процессах превращения пирувата и 2-оксоглутарата в ацетил-КоА, соответственно, и в реакции пентозофосфатного шунта, катализируемой ферментом транскетолазой. В организме содержится всего около 30 суточных потребностей этого витамина. Субклинический дефицит тиамина может проявиться у пациентов с общей недостаточностью питания при внутривенном введении глюкозы, поскольку глюкоза увеличивает метаболическую потребность в этом витамине.

Дефицит витамина В1 вызывает болезнь бери-бери; одним из ее проявлений является энцефалопатия Вернике, характеризующаяся потерей памяти и нистагном и встречающаяся в Великобритании преимущественно у хронических алкоголиков, чей рацион беден.

Другие признаки дефицита тиамина включают периферическую нейропатию, мышечную слабость, деменцию и сердечную недостаточность.”

Коментар.

Якось і не випадає писати коментар до хорошої книжки. Інформація, яку ми навели – це ще одне нагадування про мікроелементи і вітаміни. Звернемо увагу лише на дві думки:

“Концентрація калію в плазмі не є точним показником статусу організму по калію.”Тому про рівень калію в клітинах міокарду ми можемо судити лише відносно. А значення калію, хоча б для ритмічного скорочення серця, величезне. Дуже розумні і, в якійсь мірі, дотепні експерименти”калій – серцеві скорочення”були проведені у 20-х роках ХХ століття. В них було показано, що значення має радіоактивність калію. І ще про інтерпретацію аналізів. Аналіз крові дитини і старшої людини майже однаковий, а ось тканини відрізняються значно. Безумовно, аналізи потрібні, але пригадаємо старий жарт:”Що будемо лікувати? Хворого чи аналіз?”.

Часто можна спостерігати, і не тільки у пацієнтів, але й у себе, субклінічний дефіцит тіаміну. Тому,що і глюкоза, і цукор, і шліфовані крупи, і біле борошно, і алкоголь, і надмір чаю та кави, і дисбактеріоз, і…, і… призводять до нестачі вітаміну В1.

Share