Мерцательная аритмия.

Под ред. С. А. Бойцова. – СПб.:”ЭЛБИ – СПб”, 2001. – 335 с.

Методы контроля за антитромбической терапией

Прежде всего, при лечении как антиагрегантами, так и средствами, инактивирующими тромбин или воздействующими на витамин К-зависимые факторы свертывания крови, следует обращать внимание на простые общие признаки повышения кровоточивости: геморрагии на коже, кровоточивость десен, цвет мочи и стула. Кроме того, нельзя оставлять без внимания продолжительность кровотечений из мест инъекций, появление гематом или, напротив, быстрое тромбирование иглы при пункции вены.

Существуют и более точные способы предварительного суждения о механизме геморрагии. Так, точечные кровоизлияния (петехии) свидетельствуют о нарушении сосудистой проницаемости либо изменении количества и/или состояния тромбоцитов.
Для первичной оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза могут быть полезны простейшие тесты:

– определение длительности кровотечения;
– проба щипка (появление петехий после щипка в подключичной области или симптом Юргенса);
– проба жгута (появление петехий в локтевой ямке после наложения жгута на плечо на 5 минут или симптом Румпель-Лееде-Кончаловского);
– манжеточная проба (для выполнения которой плечо пациента пережимают манжетой тонометра с поддержанием в течение 5 минут давления 90-100мм р.ст.; через 5 минут после снятия манжеты в предварительно очерченном на внутренней поверхности предплечья круге диаметром 5 см подсчитывают число петехий, учитывая также их диаметр; в норме число петехий в круге не превышает 10, а их диаметр составляет не более 1 мм; при 11-20 петехиях пробу читают слабоположительной, при 21-30 – положительной, а при более чем 30 петехиях – резко положительной).

Прямые ингибиторы тромбина

При МА прямые ингибиторы тромбина, также как и гепарин, в основним применяются при подготовке кардиоверсии и в постдефибрилляционном периодах.

Как было сказано выше, во многом такие нежелательные свойства гепарина, как низкая биодоступность из-за прочной связи с белками плазмы и эндотелиальными клетками, а также антитромбоцитарная активность были преодолены после разработки ГНМВ. Прямые ингибиторы тромбина лишены многих других недостатков гепарина, являющегося, тем не менее, пока одним из самых популярных антитромботических препаратов.

Их преимущества в сравнении с гепарином заключаются в следующем:

– не увеличивают потребление естественного антикоагулянта АТI I I;
– не инактивируются 4-м фактором тромбоцитов, выделяющимся при их активации;
– обладают более высокой эффективностью в отношении ингибирования тромбина, связанного с фибрином в тромбе и тем самым способны ограничивать рост последнего;
– не нейтрализуются гепариназой, макрофагами и эндотелиальными клетками;
– не вызывают тромбоцитопению.

Гирудин.

Гирудин – один из самых известных прямых антитромбиновых препаратов. Гирудин выделен из медицинской пиявки и также, как и ГНМВ, представляет собой белок с относительно невысокой молекулярной массой примерно в 7.000 Д, состоящий из 65 аминокислот. Гирудин, связываясь с молекулой тромбина в двух местах, ингибирует его селективно и необратимо, при этом АТIII не требуется. Комплекс гирудин-тромбин циркулирует в крови 4-6 часов, после чего выводится клетками ретикулоэндотелиальной системы. Биодоступность после подкожной инъекции сравнима с таковой для гепарина и составляет примерно 85%. Для клинического применения гепарин получен рекомбинантным способом (реваск, дезирудин). Разработаны также и синтетические препараты – гирулог, аргатробан, иногатран, эфегатран.

При подготовке больного с МА к кардиоверсии и в постдефибрилляционном периоде рекомбинантный гирудин может вводиться в режиме непрерывной инфузии со скоростью 0,1 мг/кг х час при соблюдении величины АЧТВ в пределах 55-85 сек. В литературе пока не представлены данные об эффективности прямых ингибиторов тромбина при лечении МА, однако экстраполируя результаты рандомизированного исследования TIMI (сравнение гепарина и рекомбинантного десульфатогирудина”реваск”в программе тромболитической терапии крупноочагового инфаркта миокарда), можно ожидать сопоставимой с гепарином эффективности и частоты геморрагических осложнений.

Другие пептидные прямые ингибиторы тромбина на модели артериального тромбоза показали меньшую, чем гирудин, антитромботическую активность. Иногатран (TRIM) (Grip L. et al., 1996) и эфегатран (ESCALAT) (Weaver W.D. et al., 1996) имеют меньшую способность связываться с тромбином, их клинические эффекты оказались тем не менее сравнимы с гепарином у больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Аргатробан (100 мкг/кг болюс, далее инфузия – 3 мкг/кг х мин) после тромболизиса в исследовании АRGAMI не показал преимуществ перед гепарином (5000 ЕД болюс + 1000 ЕД/ч инфузия). Увеличить эффективность прямых ингибиторов тромбина можно, повысив дозу, однако это повышает показатель АЧТВ, что сопряжено с увеличением риска геморрагических инсультов.”

Коментар.

1. Згадується про прості методи визначення порушення згортання крові і стану судинної стінки (а може хтось вперше ознайомиться з такими ефективними, доступними способами оцінки). Треба пам’ятати, що і при підвищеній схильності до згортання крові може бути щось подібне, наприклад кровохаркання при легеневій патології з явним підвищенням гемоглобіну, еритроцитів та ін. Причин на це багато: слабкість (крихкість) судинної стінки капілярів, підвищення тиску в системі капілярів та ін.

2. У лікуванні миготливої аритмії (МА) потрібна антикоагуляційна терапія. Одним з компонентів секрету п’явок є гірудин. Грамотне застосування п’явок є доцільним.

З досвіду знаємо, що ефект хороший. Але доцільно використовувати комплексний підхід.

FacebookTwitterGoogle+VKOdnoklassnikiПоділитись